作者：黃賢樟

來源：《香港中醫雜誌》2016 11(1)：8‑13

摘要

肝硬化在全球及香港地區的發病率有上升趨勢，如發生此病將對健康造成較大挑戰。本文作者根據多年臨床實踐與研究，提出中醫視角中肝硬化的病機可視為血瘀累積的因素之一，因而活血、軟堅為一種思路。常用藥物包括醋鱉甲、三七、丹參、赤芍、澤蘭、川芎、桃仁、當歸等；在應用時亦可配伍引藥直達肝經、脅下部位的藥物，如柴胡、鬱金、青皮、香附等。對於該病出現的不同證型宜隨證調整，但同時不應忽視行氣活血的調理。當患者伴有肝功能損害、肝酵素升高時，通常可見濕熱毒蘊的表現，此時可考慮配合清熱去濕解毒的思路，常用藥物包括垂盆草、田基黃、金錢草、溪黃草、茵陳、白花蛇舌草、葉下珠等。在治療過程中，尚需妥善處理活血與出血、清熱燥濕解毒與苦寒傷脾胃、濕熱與陽虛、滋補肝腎與脾虛不運等多重矛盾。對於肝硬化代償期的患者，本作者亦探討了一種「丹田鱉甲軟肝方」的應用經驗。

關鍵詞：肝硬化／中醫病機／中醫藥療法

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肝硬化的發病率在全球呈上升趨勢。根據其發病機理可分為肝炎後型、酒精性型、膽汁性型、血吸蟲病型、心源性型、代謝性型及隱源性型等。在香港地區，較常見者為肝炎後型。由於香港地區乙型肝炎病毒攜帶者比例較高（約佔人群10%），其中多為慢性乙肝患者。這些患者在5年累計期間中，肝硬化的發生率約為12%－15%，加上其他原因導致的肝硬化，使臨床上肝硬化患者並非罕見。

傳統診斷肝硬化的方法如超聲波檢查，往往在肝硬化較嚴重時才有明確影像，因此可能導致早中期患者就診率下降、錯失早期干預的機會。近年有學者提出使用肝臟纖維掃描作為輔助診斷標準：當肝臟纖維掃描值在 ALT 正常時大於12 kPa，在 ALT 高於正常水平時大於13.4 kPa時，可能提示肝硬化的發展一般而言該數值越大，肝硬化的程度可能越嚴重。由於肝臟纖維掃描屬於非侵入性檢查、病人負擔較低，若該檢查更為普及，將有助於發現更多肝硬化患者，使其能較早接受干預。

肝硬化可視為慢性病中較為難治的一類，可分為代償期及失代償期。若進入失代償期，可出現腹水、肝性腦病、食道／胃底靜脈曲張破裂出血、腹膜炎、肝癌等併發症，這些併發症若持續存在，可能增加患者的病死風險。例如，中國大陸有報道指出，肝硬化每年造成的死亡人數約為30 萬人，在十大全因死亡原因中曾列第6位。

西醫對肝硬化治療的傳統觀點是其病變難以逆轉，因此尚無普遍認可的根治方法；中醫在此領域亦提出其思路與經驗。以下從中醫角度進行探討，但本文並非推薦保證療效或替代西醫治療。

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1．肝硬化的基本病機為血瘀

1.1　以「肝硬化」為主題詞，查閱2006年至2007年間中文科技期刊中關於肝硬化中醫病機及分型的報道共74篇，其中71篇（約96%）提及血瘀情況存在。
1.2　上海公共衛生中心張琴等對900例肝炎後肝硬化患者的症狀體徵分析後，認為該病的基本證候病機為氣虛血瘀。
1.3　河南中醫學院一附院冀愛英等對125例乙肝後肝硬化患者的證型分布進行統計分析，結果顯示125例皆兼有血瘀證。
1.4　作者曾對廣州某醫院64例肝硬化住院患者的症狀體徵進行分析，發現患者中具有瘀血阻滯特徵者占約92.2%。
1.5　即使部分早期患者尚未出現明顯症狀與體徵，但從病理組織學角度，其肝實質仍可能出現纖維組織增生、間隔形成、肝細胞再生結節、肝臟逐漸變形變硬、肝內血液循環障礙、肝細胞缺血、脾臟瘀血等變化，並有血液黏度增高、血流緩慢及瘀滯報告，故可認為血瘀因素可能存在於肝硬化發展過程中。

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2．活血軟堅之治法宜貫徹治療始終

2.1　對於有明顯「證」可辨的肝硬化患者，在辨證用藥基礎上，作者建議適當加入活血軟堅、消積之藥，如丹參、三七、澤蘭、鱉甲、赤芍、川芎、桃仁、鬱金、茜草根、當歸、紅花等。
2.2　對於尚無清晰「證」可辨者（如肝纖維化、早期肝硬化患者），可及早考慮活血化瘀、軟堅消積之藥物，有望改善病情。建議基本用藥組合包括丹參、三七、鱉甲、赤芍、澤蘭、川芎，並適當加入扶正與解毒之藥，如黃芪、太子參、雞血藤、蛇舌草、葉下珠等。但需指出：這為作者的經驗建議，尚待更大樣本研究證實。
2.3　以上兩種情況，可適當配伍引藥直達肝經或脅下部位的藥物，如柴胡、鬱金、青皮、香附等；亦可參考中成藥成分（如「複方鱉甲軟肝片」「安絡化纖丸」「扶正化瘀膠囊」）之應用，但並非推薦特定品牌。
2.4　用藥時應注意活血而不破血，宜漸消緩攻，以避免可能的“動血導致出血”風險，故不宜濫用破血藥；若必須使用破血藥，則藥量及味數應適度，並需配伍扶正養肝、柔肝之藥。
2.5　若瘀血與出血並存，則應一方面審察出血原因，隨證施治（如健脾益氣攝血或清熱涼血止血）；另一方面可選用既具活血又止血作用之藥物，或在活血藥基礎上配伍止血藥，不宜單純使用破血藥。
上述活血化瘀、軟堅思路在作者經驗中顯示對改善瘀血狀態、促進氣血調和、改善症狀體徵有一定潛在價值，但尚未構成對肝纖維化或肝硬化進展具有完全阻止或逆轉效果的承諾。

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3．掌握辨證規律，選用適當方藥

3.1 辨證要點
（1）肝硬化代償期多以實證為主，可見證型包括肝鬱氣滯、氣滯濕阻、氣滯血瘀、肝脾血瘀、肝膽鬱熱、濕熱蘊結等；亦可見虛實兼雜。
（2）肝硬化失代償期常見虛實夾雜，其證型如肝鬱脾虛、脾虛濕盛、脾虛濕熱、脾腎陽虛濕阻等，亦可見純虛證如肝腎陰虛、氣陰兩虛。
辨證時應同時考慮病位（如所涉臟腑、經絡、部位）與病性（寒、熱、虛、實或病邪性質等）。證型可相互兼雜，血瘀可見於各證型中。
3.2 選方用藥
（1）基本方劑依據辨證分型指定，但本文僅作學術性描述，不構成具體處方推薦。
（2）用藥要點：除應根據辨證所得之病性（如寒熱、虛實）選藥外，還應考慮藥物歸經及病位選擇。並可參考現代藥理研究中對肝纖維化、肝硬化及其併發症可能有用的中藥，但需強調：這些研究多為初步觀察，尚不能替代醫師臨床判斷。

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4．肝內病變活動期多見濕熱毒蘊，當考慮清熱去濕解毒思路

肝硬化患者若處於病變活動期，實驗室檢查可見肝功能損害、肝酵素（轉氨酶）升高，乙型肝炎患者的 HBV‑DNA 數值可能上升。此時多見濕熱毒蘊證。研究指出，ALT升高與濕熱毒邪的進退可能存在一定關係。作者在前述64例住院患者中，於46例肝功能損害患者中，有33例（約72%）具濕熱內蘊證。另有研究指出，乙肝後肝硬化之濕熱內蘊型中 HBV‑DNA 複製較活躍。故對於肝內病變活動、具濕熱毒蘊證型的患者，可以考慮配合清熱去濕解毒治療思路。但用藥時需注意：
（1）清熱去濕解毒藥物使用時，應避免過於苦寒，以免在濕熱困脾時傷及脾胃。宜選擇性質較溫和的藥物，如雞骨草、垂盆草、田基黃、金錢草、溪黃草、茵陳、白花蛇舌草、葉下珠、敗醬草等。
（2）當濕熱毒盛、需用較苦寒之藥物（如公英、黃芩、黃連、黃柏、梔子、龍膽草、板藍根、七葉一枝花等）時，應佐以健脾護中藥物（如太子參、黨參、五指毛桃、大棗、炙甘草等），並於熱毒衰退後轉以健脾養脾為主，清熱解毒為輔，以保障脾運。
（3）在治濕熱時還宜配伍健脾與疏肝理氣的品種（如山藥、芡實、白術與柴胡、鬱金、枳殼等），使脾胃運化功能正常，水濕難以停聚；肝氣條達、氣化正常，濕亦能化。

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5．病情複雜時，需妥善處理多種治療矛盾

5.1 活血與出血的矛盾
部分肝硬化患者因肝功能下降，使凝血因子合成減少，或脾功能亢進、血小板減少，出現凝血功能障礙，此時瘀血與出血可能並存。中醫可選用具雙向調節作用的藥物（即具活血同時兼止血者），並依辨證論治，從而較為妥善處理此矛盾。具體處理方法請參前述2.4與2.5點。
5.2 清熱燥濕解毒與苦寒傷脾胃的矛盾
詳細方法請參考第4點内的用藥注意事項。
5.3 濕熱與陽虛的矛盾
肝硬化患者有時可見濕熱內蘊與脾腎陽虛並存，此時宜採取以下策略：
（1）權衡陽虛與濕熱的輕重，或以清利濕熱佐以溫陽為主；或以溫補脾腎佐以清利濕熱為輔。
（2）清熱利濕時慎用大苦大寒藥，以免傷及脾腎之陽；溫陽利水宜選用甘淡微寒之品，以免助濕增熱。
5.4 滋補肝腎與脾虛不運的矛盾
肝硬化患者常見脾虛不運情形，例如久病傷陰或長期利水瀉下可致肝腎陰虛。此時若使用滋膩之藥養陰，可能妨礙運化，使脾虛不運情況加重。因此宜選擇既能滋補肝腎又能滋補脾陰、滋而不膩的藥物，並適當加用醒脾助消化藥物處理此類矛盾。

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6．治療肝硬化代償期的思路

針對肝硬化代償期（含早期肝硬化）患者，作者提出以下思路：
6.1 組法原則：以活血化瘀、軟堅為主；輔以健脾疏肝、柔肝以固本；兼用清熱祛濕解毒以祛邪。
6.2 方藥思路：作者自擬「丹田鱉甲軟肝方」，內含丹參、三七、鱉甲（先煎）、赤芍、鬱金、牡蠣（先煎）、黃芪、白術、茯苓、太子參、柴胡、白芍、田基黃、葉下珠、白花蛇舌草、白茅根。若無症狀或症狀不明顯者，可單用此方。
6.3 證型加減思路：若有症狀者，可在上述基礎上加用如：濕熱內蘊者加五指毛桃、易黃芪、茵陳、垂盆草、溪黃草、雞骨草等；肝鬱氣滯者加香附、枳殼、木香；脅痛明顯者加延胡索、佛手；肝腎陰虛者加女貞子、旱蓮草、沙參、麥冬；脾腎陽虛者加巴戟、肉蓯蓉、吐絲子；氣虛出血者，去赤芍、鬱金，加灶心土、阿膠、血餘炭、仙鶴草、藕節；血熱出血者，去黃芪、白術、柴胡，加白及、紫珠、大薊、仙鶴草。
6.4 藥量與服用方式指導：應因人、因時、因地制宜。飲片煎藥一般宜複渣再煎；顆粒劑每劑宜分為兩次服用。初期每日服二次。當病情改善後，可減少每日服用次數。在病情穩定後，可將湯劑或顆粒劑制成丸劑或片劑，以利長期堅持與鞏固治療。由於肝硬化為慢性病、較難治療，故西醫復查如肝臟纖維掃描、超聲波等一般為每9個月至一年間隔，患者或醫師因各種原因可能延遲復查，因此中醫治療亦需堅持較長時間才能觀察效果。若中醫亦能開出上述檢查單，則部分患者可能縮短觀察間隔。

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7．案例簡述

（此為個案分享，不作普遍推論）
某男性，49歲，15年前發現帶乙型肝炎病毒，數年前肝酵素升高。2008年3月診斷脂肪肝，4月超聲波提示肝硬化，5月肝臟纖維掃描數值為21.8 kPa。患者求診時主訴疲乏、睡眠欠佳、夢多、胃納欠佳、胃脹、右上腹不適；舌邊尖稍紅、苔微黃、脈細稍弱。作者從中醫角度診斷為「肝鬱化熱、脾虛瘀阻」型，治以疏肝清熱、健脾和胃、化瘀軟堅。基本方藥列如醋鱉甲（先煎）、垂盆草、田基黃、夏枯草、白花蛇舌草、太子參、石斛、五指毛桃、丹參、蘇梗、柴胡、三七、雞內金、麥芽等。患者每次復診根據其病情調整用藥，並長期堅持。經約一年後復查，其肝臟纖維掃描數值下降至8.9 kPa，肝腎功能維持正常，病例穩定至今。上述為個案觀察，不能保證所有類似情況皆得此結果。

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